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◆お名前
（全角でお願いします。　例：杉並　太郎）

◆メールアドレス
（半角でお願いします。　例：tarou@abc.ne.jp）

◆メールアドレス
(再度入力して下さい。)


◆性別
男 女

◆学校名
（例：函館第一中学）

◆学年


◆郵便番号
（半角でお願いします。　例：040-0004）

◆住所
（全角でお願いします。　例：北海道函館市杉並町４−１２）


◆電話番号
（半角でお願いします。　例：0138−31−5577）


◆生年月日
（西暦を半角でお願いします。　例：1998/4/1）


◆受講希望校舎


◆三者面談希望日
※日曜・祝日はお休みさせていただいております。
　

◆受講希望教科・科目があったらお書き下さい。


◆ご記入者と受講する生徒の関係
本人 父 母　 他